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SOLICITUD DE TOMA DE MUESTRAS A DOMICILIO
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Campos Obligatorios.
1. Datos Personales
Nombres
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Apellidos
(*)
Fecha de nacimiento
(*)
Género
(*)
MASCULINO
FEMENINO
Tipo de Identificación
(*)
Número de identificación
(*)
CEDULA DE CIUDADANIA
CEDULA DE EXTRANJERIA
CÓDIGO
MENOR SIN IDENTIFICAR
NUMERO DE IDENTIFICACION TRIBUTARIA
NÚMERO ÚNICO
PASAPORTE
PERMISO ESPECIAL DE PERMANENCIA
REGISTRO CIVIL
SALVOCONDUCTO
TIPO DOCUMENTO EXTRANJERO
TARJETA DE IDENTIDAD
2. Datos de contacto
Ciudad
(*)
Barrio
(*)
SELECCIONE UNA OPCIÓN
BUCARAMANGA
FLORIDABLANCA
GIRON
PIEDECUESTA
RUITOQUE
SELECCIONE UNA OPCIÓN
Dirección
(*)
Eps
(*)
Télefono fijo
Celular
Correo electrónico
Zona de residencia
(*)
URBANA
RURAL
3. Datos de la solicitud
Forma de pago
(*)
Forma de entrega de resultados
(*)
SELECCIONE UNA OPCIÓN
Efectivo
Tarjeta Débito
Tarjeta Crédito
Baucher
Bono
Mi forma de pago no está en la lista
SELECCIONE UNA OPCIÓN
Domicilio
Recepción
Página Web
Correo Electrónico
Descarga por Easylab
Fecha de toma de muestra
(*)
Formato de la orden
(*)
Tipo de Régimen
(*)
SELECCIONE UNA OPCIÓN
DIGITAL
MANUAL
SELECCIONE UNA OPCIÓN
CONTRIBUTIVO
SUBSIDIADO
RIESGOS PROFESIONALES
PARTICULAR
MEDICINA PREPAGADA
Exámenes a realizar
(*)
Adjuntar fotografía de exámenes
(Opcional)
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