SOLICITUD DE TOMA DE MUESTRAS A DOMICILIO

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Recuerde que la información a diligenciar es la del paciente a quién se le tomará la muestra.

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Campos Obligatorios.

1. Datos Personales

Nombres (*)		Apellidos (*)
Fecha de nacimiento (*)		Género (*)
		MASCULINO FEMENINO
Tipo de Identificación (*)		Número de identificación (*)
CEDULA DE CIUDADANIA CEDULA DE EXTRANJERIA NUMERO DE IDENTIFICACION TRIBUTARIA PASAPORTE REGISTRO CIVIL TARJETA DE IDENTIDAD

2. Datos de contacto

Ciudad (*)		Barrio (*)
SELECCIONE UNA OPCIÓN BUCARAMANGA FLORIDABLANCA GIRON PIEDECUESTA RUITOQUE		SELECCIONE UNA OPCIÓN
Dirección (*)		Eps (*)
Télefono fijo		Celular
Correo electrónico		Zona de residencia (*)
		URBANA RURAL

3. Datos de la solicitud

Forma de pago (*)		Forma de entrega de resultados (*)
SELECCIONE UNA OPCIÓN Efectivo Tarjeta Débito Tarjeta Crédito Baucher Bono		SELECCIONE UNA OPCIÓN Domicilio Recepción Página Web Correo Electrónico
Fecha de toma de muestra (*)
Formato de la orden (*)		Tipo de Régimen (*)
SELECCIONE UNA OPCIÓN DIGITAL MANUAL		SELECCIONE UNA OPCIÓN CONTRIBUTIVO SUBSIDIADO RIESGOS PROFESIONALES PARTICULAR MEDICINA PREPAGADA
Exámenes a realizar (*)

Adjuntar fotografía de exámenes (Opcional)

He leído, comprendido y autorizo el tratamiento de los datos personales registrados.

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