SOLICITUD DE TOMA DE MUESTRAS A DOMICILIO

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Recuerde que la información a diligenciar es la del paciente a quién se le tomará la muestra.

(*)

Campos Obligatorios.

1. Datos Personales

Nombres (*)		Apellidos (*)
Fecha de nacimiento (*)		Género (*)
		MASCULINO FEMENINO
Tipo de Identificación (*)		Número de identificación (*)
CEDULA DE CIUDADANIA CEDULA DE EXTRANJERIA CÓDIGO MENOR SIN IDENTIFICAR NUMERO DE IDENTIFICACION TRIBUTARIA NÚMERO ÚNICO PASAPORTE PERMISO ESPECIAL DE PERMANENCIA REGISTRO CIVIL SALVOCONDUCTO TIPO DOCUMENTO EXTRANJERO TARJETA DE IDENTIDAD

2. Datos de contacto

Ciudad (*)		Barrio (*)
SELECCIONE UNA OPCIÓN BUCARAMANGA FLORIDABLANCA GIRON PIEDECUESTA RUITOQUE		SELECCIONE UNA OPCIÓN
Dirección (*)		Eps (*)
Télefono fijo		Celular
Correo electrónico		Zona de residencia (*)
		URBANA RURAL

3. Datos de la solicitud

Forma de pago (*)		Forma de entrega de resultados (*)
SELECCIONE UNA OPCIÓN Efectivo Tarjeta Débito Tarjeta Crédito Baucher Bono Mi forma de pago no está en la lista		SELECCIONE UNA OPCIÓN Domicilio Recepción Página Web Correo Electrónico Descarga por Easylab
Fecha de toma de muestra (*)
Formato de la orden (*)		Tipo de Régimen (*)
SELECCIONE UNA OPCIÓN DIGITAL MANUAL		SELECCIONE UNA OPCIÓN CONTRIBUTIVO SUBSIDIADO RIESGOS PROFESIONALES PARTICULAR MEDICINA PREPAGADA
Exámenes a realizar (*)

Adjuntar fotografía de exámenes (Opcional)

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